Capítulo IV UNA ENFERMEDAD TAN VIEJA COMO EL HOMBRE

Capítulo IV

UNA ENFERMEDAD TAN VIEJA
COMO EL HOMBRE

El que no aplique nuevos remedios debe esperar nuevos males, porque el tiempo es el máximo innovador.

F. BACON

Hay pocas enfermedades, de nuevo cuño. La mayoría de las enfermedades descritas hoy en día ya existían hace mil años. Éste es el caso del trastorno bipolar, que existe desde que el ser huma­no es tal, aunque bajo diversas consideraciones y nombres.

No obstante, la propia naturaleza de las enfermedades psi­quiátricas —que atarle a cuestiones como el alma o el control de la voluntad— provocó que, ya desde los inicios de la medicina, su encaje en esta disciplina fuera complejo. En Mesopotamia, en el siglo in a.C., se tenía una concepción de los trastornos menta­les corno algo mágico o demoníaco, y los sacerdotes de Assipu fueron auténticos precursores de los psiquiatras, aunque lo cier­to es que trataban a los enfermos psiquiátricos desde un punto de vista meramente religioso. No ha llegado hasta nuestros días ninguna prueba de la eficacia de tales métodos.

Los egipcios enfocaron el tratamiento del enfermo psiquiá­trico de un modo mucho más «psicosocial», enfatizando el uso de recursos como excursiones, conciertos, danzas, pintura y di­bujo, algo que algunos centros psiquiátricos siguen haciendo en

la actualidad (y algunos de ellos lo presentan como una gran innovación).

Como ya ha quedado comentado en uno de los anteriores capítulos, los griegos son los pioneros en abordar la enfermedad psiquiátrica con una visión médica y científica, buscando expli­caciones a natomofisiológicas de ella e introduciendo tres tipos de tratamientos que han convivido prácticamente hasta nuestros días: el somático de la escuela hipocrática (tatarabuelo de los tra­tamientos farmacológicos), la interpretación de los sueños a cargo de sacerdotes (bisabuelo del psicoanálisis, aunque éste no siempre es llevado a cabo por sacerdotes) y el diálogo con el paciente (pa­dre directo de terapias psicológicas «modernas» como la cognitivo­conductual).

Hipócrates.

Hipócrates (460-370 a.C.) es el gran responsable de la con­sideración de las enfermedades psiquiátricas como alteraciones orgánicas, al describir que las mismas se originaban por un de­sajuste de los cuatro fluidos básicos: flema, bilis amarilla, bilis negra y sangre. Según Hipócrates, el exceso de bilis negra causa­ba demencia; el de bilis amarilla, manía, y el de bilis negra, de­presión.

Las primeras noticias sobre el diagnóstico de algo que hoy llamaríamos trastorno bipolar proceden de la Grecia clásica: un médico llamado Arateo de Capadocia (50-130 d.C.) describió ya en el siglo u d.C. la relación entre la depresión (llamada entonces melancolía, término que la psiquiatría moderna recuperaría para referirse sólo a un tipo de depresi e nes) y la euforia, aunque no llegó a darle el nombre de enfermedad bipolar.

Lamentablemente, la caída del Imperio romano significó también el olvido de todos estos importantes avances. La Iglesia católica dejó de considerar a la psiquiatría como una disciplina médica y volvió a contemplar al enfermo psiquiátrico como un «endemoniado», con nefastas consecuencias para quien recibía este apelativo. En 1486, los teólogos alemanes Heinrich Kramer y Jacob Sprenger, con el auspicio del Vaticano, publican el Ma­lleus maleficarum (El martillo de los herejes), en el que se vinculan directamente enfermedades mentales y posesión demoníaca. La «orientación terapéutica» de los poseídos consistía fundamental­mente en la tortura y muerte del afectado. Un gran retroceso en el conocimiento, sin duda, y una gran aportación a la posterior estigmatización de este tipo de enfermedades. Cabe resaltar que algunos destacados médicos de la época, como el suizo Paracelso (1493-1541) o el valenciano Juan Luis Vives (1492-1540), mos­traron su oposición a este planteamiento, postura que les ocasio‑

nó no pocos problemas. Para ser justos con el papel de la Iglesia en este periodo nefasto, debemos mencionar que la fundación del primer hospital psiquiátrico del mundo, en Valencia en 1409, fue obra del sacerdote fray Juan Gilbert Jofré, aunque esta apor­tación, en principio positiva, acabó causando graves problemas: en 1656, en Francia se establecen asilos para «insanos», otorgan­do potestad a sus directores para retener a cualquier persona sos­pechosa de enfermedad psiquiátrica de forma indefinida. En estos centros solían mezclarse personas con problemáticas psi­quiátricas, sociales y penales, junto con otras cuyo «problema» era ser vagabundos, huérfanos, homosexuales o, simplemente, ancianos. Los tratamientos administrados tampoco eran especial­mente tolerables e incluían provocar el vómito, purgas, sangrías y torturas. No es hasta al cabo de siglo y medio cuando, gracias al trabajo de Philippe Pinel (1745-1826), se logra empezar a cambiar la forma de concebir al enfermo mental, que recupera parte de sus derechos humanos y su libertad. Literalmente, ya que es Pinel el artífice de que los pacientes sean liberados de las cadenas en los hospitales franceses de la Bicétre y la Salpétriére. Pero la aportación de Pinel incluye también la clasificación de las enfermedades psiquiátricas en cuatro subtipos (manía, melanco­lía, idiocia y demencia) y se empieza a atribuir el origen de las mismas a una combinación de factores genéticos y ambientales.

En España, en el siglo )(vi», el aragonés Andreu Piquer Arru­fat, médico de cámara de los monarcas Carlos III y Fernando VI, describe en este último un caso típico de trastorno bipolar. La enfermedad de Fernando VI está perfectamente documentada gracias a las brillantes notas clínicas del doctor Piquer, que han llegado hasta nuestros días. Ello nos permite conocer cuáles fue­ron los tratamientos ensayados en su majestad, todos ellos con

escaso éxito, ya que el rey moriría de inanición en el año 1759, a pesar de los muchos cuidados recibidos.

Tabla 2

TRATAMIENTOS ENSAYADOS POR EL DOCTOR ANDREU PIQUER
ARRUFAT EN SU MAJESTAD FERNANDO VI

Leche de burra.

Jarabe de cochelaria y becabunga.

Caldos con galápago, ranas, ternera y víboras.

Lavativas.

Agua de tila y cerezas.

Polvos de madreperla.

Fumaria.

Baños de cabeza.

Gelatina de asta de ciervo con víboras tiernas.

Flor de violeta.

Dieta.

Jarabe de borraja y escorzonera.

Pimpinela.

Como vemos, la consideración del enfermo psiquiátrico ha sufrido importantes cambios a lo largo de la historia. Hasta la aparición del alienismo, coincidiendo con la Revolución france­sa, la psiquiatría no se convierte claramente en una disciplina de la medicina. Los alienistas empiezan a considerar la «locura» como una cuestión médica, abriendo la puerta a la posibilidad de tratamiento y a descripciones sistematizadas de las distintas formas de enfermar psíquicamente. No es hasta el siglo XIX cuan­do se puede hablar propiamente de la aparición de la psiquiatría (de psiqué, alma; iatréia, curación) como tal. Es entonces cuando

Fernando VI.

la que es, sin duda, la figura más relevante de la psiquiatría del siglo xIx, el alemán Emil Kraepelin (1856-1926), da por fin nombre a lo que posteriormente sería la enfermedad bipolar, llamándola «psicosis maníaco-depresiva», nombre que será muy utilizado posteriormente y que sigue vigente en la actualidad. Su principal aportación fue separar trastorno bipolar y esquizofrenia, definiéndolas como dos enfermedades distintas, a pesar de que puedan compartir algunos síntomas.

En 1854 los doctores Falret y Baillarger introducen simultá­neamente el concepto de enfermedad cíclica, en la que los episo­dios tienden a repetirse. Esta noción será básica posteriormente para entender y tratar correctamente a las personas afectadas de un trastorno bipolar. La paternidad del concepto de enfermedad cí­clica está envuelta en controversia. Los doctores Falret y Baillarger,

ambos psiquiatras, trabajaban en París, tenían una edad similar y eran discípulos de un mismo maestro, Esquirol (quien, a su vez, era discípulo de Pinel). Mantuvieron una agria polémica sobre quién había sido el primero en definir la «circularidad» —que era como llamaban a la recurrencia— de la enfermedad. Obviamente, cada contendiente aseguraba que había sido él quien había descri­to por primera vez el concepto: según Falret, él lo había introdu­cido en las clases que impartía a los alumnos de la Facultad de Medicina; mientras, Baillarger sostenía que él lo había presentado antes en las sesiones clínicas de la Academia de Medicina.

Víctimas de su vanidad, esta discusión ocupó sus vidas y deterioró su relación personal, impidiendo una colaboración en­tre ambos que, seguro, habría dado muy buenos frutos a la psi­quiatría. Lamentablemente no fue así, y a medida que pasaban los años la polémica se fue agriando paulatinamente. El 14 de febrero de 1854 tiene lugar un debate cara a cara entre ambos, definido de forma algo altiva como «batalla entre gigantes», sin que obviamente logren ponerse de acuerdo. Cuarenta años más tarde, el 7 de julio de 1894, con los dos contendientes ya finados, el hijo de Falret –también psiquiatra y sucesor de Baillarger­determina el resultado de tablas y atribuye la paternidad de la idea a ambos de forma compartida en un acto presidido por los bustos de aquéllos, que observarán de por vida la evolución de la enfermedad mental en los jardines del psiquiátrico más presti­gioso de París. El resultado final será la tremenda pérdida de un tiempo precioso.

Fue un discípulo de Kraepelin, Leonhard (1904-1988), quien introdujo el nombre de «trastorno bipolar», con la finali­dad de diferenciar al paciente bipolar del que era únicamente depresivo (sin fases de euforia) o «unipolar».

El pasado reciente —últimos cincuenta años— viene marca­do por el descubrimiento del carbonato de litio como tratamien­to estabilizador del estado de ánimo. Tal hallazgo fue realizado, de forma semifortuita, por el médico australiano John Cade en 1949. El litio había sido descubierto por el médico sueco Afwerd­son en 1817, y se había utilizado durante el siglo xix para el tratamiento de la enfermedad artrítica y en la primera mitad del siglo xx como antiepiléptico o hipnótico. En realidad, el doctor Cade —uno de los más eminentes científicos de toda la historia de Australia— utilizaba el litio únicamente como disolvente de la orina en sus estudios con ratones de laboratorio y, casi por casualidad, descubrió los efectos reguladores del estado de ánimo de esta sal. El trabajo del doctor Cade es un ejemplo perfecto de todo aquello que hace falta para llevar a cabo una investigación

John Cade.

científica de calidad: talento, tenacidad (Cade acabó realizando sus investigaciones en una cocina abandonada de un hospital psiquiátrico, ya que fue el único espacio que le acabaron cedien­do para la investigación), capacidad de trabajo… y algo de for­tuna; hay muchos descubrimientos científicos en los que la suer­te —serendipidad, en palabras técnicas— ha jugado un papel clave. Quizás el más grotesco fue el descubrimiento de la pólvo­ra por parte de los taoístas cuando buscaban… ¡el elixir del amor!

En la popularización del litio ha sido básico el trabajo del psiquiatra danés Mogens Schou, auténtico pionero en la demos­tración científica de la eficacia y la optimización del tratamiento con litio —dosis adecuadas, tiempo de tratamiento, etcétera—en pacientes bipolares. Cabe destacar que, en el caso del ya falle­cido profesor Schou, existía una motivación personal en su ím­petu investigador sobre los tratamientos eficaces para el trastorno bipolar, ya que algunos de sus familiares —entre ellos su herma­no— sufrían (sufren aún) esta enfermedad. Los autores de este libro tuvimos la oportunidad hace ya algunos años de conocer al profesor Schou y no exageramos si lo describimos como una persona encantadora y un científico ejemplar: pocos meses antes de su muerte, lo encontrarnos entre el público de una de nues­tras conferencias. Con una sencillez y humildad aplastantes nos vino a felicitar y nos dijo –a sus noventa y tantos años, con su currículo impecable y siendo maestro de maestros— que, sim­plemente, «le gustaba aprender». Un auténtico ejemplo de ho­nestidad y carácter científico.

Curiosamente, aunque la historia del litio haya estado mar­cada por la fortuna de su descubrimiento, también es destacable la mala suerte, que jugó un papel esencial para evitar su rápida

implementación en los Estados Unidos: el descubrimiento del litio como eutimizante coincidió en el tiempo con una serie de muertes por intoxicación por litio debido a su mal uso, ya que se había popularizado en aquel país su utilización como sustitu­to de la sal de mesa (cloruro sódico) en pacientes con problemas cardíacos„ al tener un sabor similar. Su uso como sal de mesa hacía que estas personas ingirieran cantidades de litio muy su­periores a las convenientes y alcanzaran por lo tanto niveles tóxi­cos. Este accidente provocó que el litio adquiriera mala fama, por lo que desgraciadamente costó mucho introducirlo en los Estados Unidos (donde aún hoy no es un fármaco tan amplia­mente utilizado como en Europa). De hecho, su uso fue permi­tido por la Food and Drug Administration (la agencia regula­dora de fármacos en Norteamérica) sólo a partir de 1970 (para tratar la manía) y de 1974 (como estabilizador del ánimo). Ade­más es destacable que, al ser un elemento natural, ningún labo­ratorio pudo patentarlo, lo que dificultó su rápida implementa­ción. Los primeros tratamientos con litio se introdujeron en España a principios de los setenta. Su uso en nuestro país es bastante habitual y aumenta año tras año, a pesar de la aparición de nuevos fármacos.

Otra figura destacada ha sido el americano George Wi­nokur, con sus valiosas aportaciones sobre la evolución de la enfermedad y sus posibles complicaciones. Cabe destacar tam­bién el trabajo del psiquiatra norteamericano David Dunner, básico en la introducción de conceptos como la ciclación rápida y la especificación del trastorno bipolar de tipo II como catego­ría diagnóstica. Sería injusto no citar las aportaciones que, en el campo de la psicobiología del trastorno bipolar, ha realizado el también estadounidense Robert Post, los avances epidemioló‑

gicos en el conocimiento de las formas moderadas del trastorno bipolar debidos a los doctores Hagop Akiskal, en Estados Uni­dos, y Jules Angst, en Suiza, o el gran trabajo realizado desde el ámbito de la psicología por la doctora Kay Redfield Jamison, un caso prácticamente único en el mundo, ya que conoce la enfermedad bipolar desde su perspectiva científica –es autora de cientos de rigurosos artículos de enorme calidad científica y coautora junto a Frederick Goodwin del manual Manic-depres­sive Illness (Oxford University Press, 2007), auténtica. Biblia de los estudiosos del trastorno bipolar— y desde la perspectiva del paciente, ya que ella misma sufre un trastorno bipolar de tipo I, como recoge su recomendable libro Una mente inquieta (Tus­quets, 1996). Es inagotable la lista de psiquiatras, psicólogos, biólogos, farmacólogos y profesionales de otras disciplinas que día a día aportan su experiencia, talento y esfuerzo para un mejor conocimiento de la enfermedad bipolar que permite, ya en la actualidad, que este tipo de pacientes, antaño confinados de por vida a instituciones psiquiátricas, sufrimiento y margi­nación social, sean hoy, en su mayoría, personas autónomas sin merma de sus capacidades, posibilidades de éxito social y cali­dad de vida.

Quizás puede parecer que, en los últimos años, ha aumenta­do espectacularmente el porcentaje de personas que sufren un trastorno psiquiátrico o, en este caso, el trastorno bipolar, pero esto no es cierto en absoluto. Los avances en la investigación psiquiátrica nos permiten hoy día saber mucho más sobre los trastornos bipolares, aumentando nuestra capacidad para detec­tar nuevos casos y ofrecer un mejor tratamiento a personas que, en otras épocas, hubieran sido calificados de «excéntricos», «lu­náticos», «embrujados» o «poseídos».

RECUERDE QUE…

La primera descripción de lo que hoy llamaríamos trastorno bipolar la realizó Arateo de Capadocia (50-130 d.C.).

En España, en el siglo            el aragonés Andreu Piquer Arrufat

describe detalladamente el trastorno bipolar de Fernando VI.

n Emil Kraepelin (1856-1926) llama al trastorno «psicosis maníaco‑

depresiva», distinguiéndolo de la esquizofrenia.